Epatite C e diabete: news dalla 1^ festa dell’AITF
Carlo Carcassi e Marco Songini
Epatite C e diabete: queste le patologie su cui ci si è soffermati nel corso del convegno organizzato nell’ambito della prima festa nazionale dell’Associazione italiana trapiantati di fegato, che ha animato Cagliari dal 17 al 19 aprile 2015.
di Marcella Onnis
Sabato 18 aprile, nell’ambito della prima festa nazionale dell’Associazione italiana trapiantati di fegato (AITF Onlus), si è tenuto a Cagliari un convegno incentrato principalmente sul binomio trapianto e sport. Oltre al tema portante, sono stati trattati altri argomenti connessi, tra i quali l’epatite C e le nuove cure per eradicarla, obiettivo che assicurerebbe al Sistema sanitario nazionale notevoli risparmi, diretti e indiretti, come ha ricordato il presidente nazionale dell’AITF Marco Borgogno. Ed è soprattutto per affrontare adeguatamente questo aspetto che la Prometeo, delegazione sarda dell’AITF, ha chiesto la collaborazione dell’Associazione epatologi sardi (AES) per organizzare la manifestazione.
EPATITE C: UN PROBLEMA NEL PRE- COME NEL POST TRAPIANTO – Secondo i dati del Registro europeo dei trapianti di fegato, illustrati dal dott. Enrico Moroni del Centro trapianti di fegato dell’ospedale “G. Brotzu” di Cagliari, nel periodo 1988-2011 la cirrosi da epatite C è stata la prima causa di indicazione al trapianto, interessando il 57% dei pazienti e staccando di molti punti percentuali la seconda causa (tumore epatico, con il 15% dei casi). E l’intervento della dott.ssa Laura Mameli, gastroenterologa dello stesso Centro, ha confermato che a tutt’oggi è la cirrosi da epatite C a portare più di frequente i pazienti al trapianto. Nella loro struttura, ad esempio, i trapiantati con questa malattia sono un terzo del totale degli assistiti.
Vista l’incidenza di questa problematica, secondo il dott. Moroni, è fondamentale avere un centro in grado di rispondere a questi pazienti: «Trovo assurdo che esistano centri per patologie epatiche non associati a centri trapianto. L’Italia, però, ne è piena» ha aggiunto, precisando che questo assetto fa sì che non tutti i pazienti possano beneficiare dell’accurata assistenza garantita dal coordinamento tra Centro epatologico e Centro trapianti. Una convinzione rafforzata dalla consapevolezza che, come evidenziato dalla dott.ssa Mameli, il virus che causa questa malattia (l’HCV) si rimanifesta anche dopo l’intervento, per giunta con maggiore aggressività e con caratteristiche ben diverse, dovute a fattori legati sia al donatore che al ricevente (quali alta carica di virus prima del trapianto, effetto degli immunosoppressori, diabete o altre problematiche manifestate nel post trapianto, che possono favorire il progredire della fibrosi).
IL SOFOSBUVIR DA SOLO NON BASTA – Come quasi tutti ormai sanno, oggi esistono nuovi antivirali che assicurano non solo risultati migliori rispetto ai trattamenti precedenti a base di interferone e ribavirina, ma anche meno effetti collaterali e, dunque, una migliore qualità della vita, come ha ricordato sempre la dott.ssa Mameli. Parliamo del Sofòsbuvir, già in uso in Italia, del Siméprevir, già prescrivibile e a breve effettivamente disponibile, e degli altri nuovi farmaci che, nei prossimi mesi, arriveranno anche nel nostro Paese (in particolare, Daclàtasvir, Ledìpasvir e la combinazione di tre antivirali prodotta dall’Abbvie).
Riguardo al Sofosbuvir, i dati esposti dalla gastroenterologa hanno un po’ frenato gli entusiasmi: dei venti pazienti curati dal loro Centro trapianti di fegato, in collaborazione con la Medicina interna I del “G. Brotzu” e nell’ambito del programma di uso compassionevole, ben la metà ha di nuovo manifestato il virus, dopo un’iniziale scomparsa. In realtà, ha spiegato la dott.ssa Mameli, questo dato non deve stupire né preoccupare, posto che la percentuale di guarigione prevista per il trattamento con quest’unico antivirale si attestava al 60%. Rassicurante, invece, l’altra conferma avuta: sono davvero pochi gli effetti collaterali (in particolare, è stata riscontrata anemia nei pazienti curati con la combinazione Sofosbuvir+Ribavirina).
Che non ci si aspettasse una risposta eclatante è stato confermato pure dal dott. Roberto Ganga, direttore della Medicina interna I del “G. Brotzu”, uno degli otto centri sardi autorizzati a somministrare il Sofosbuvir: era già noto, infatti, che questi nuovi antivirali non sono efficaci, se utilizzati da soli. Al contrario, ha affermato, risultati molto positivi dovrebbero aversi dall’uso combinato di Sofosbuvir e Simeprevir o, a breve, del farmaco Harvòni, che di antivirali ne contiene due (Sofosbuvir e Ledipasvir). Con l’arrivo di questi e degli altri nuovi farmaci, ha spiegato l’epatologo, sarà possibile scegliere quello più adatto in base al genotipo della malattia e alle caratteristiche del paziente. Tale varietà è accolta con favore anche dal dott. Luchino Chessa del Policlinico universitario di Monserrato, altro centro autorizzato a somministrare il Sofosbuvir: alla luce dell’esperienza da lui maturata nella cura dei virus HIV (Aids) e HBV (epatite B), per i quali «un solo farmaco non è mai utile, ma ne sono necessari due o tre», da subito aveva nutrito dubbi sull’efficacia della monoterapia con il Sofosbuvir.
CAOS NELLA FORNITURA DEI NUOVI FARMACI – Per quanto riguarda il Simeprevir, il dott. Ganga ha fatto presente che in Sardegna l’iter per la fornitura è partito dopo una sola settimana dalla pubblicazione in Gazzetta ufficiale della delibera con cui l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) ne ha autorizzato l’immissione in commercio. E per il Daclatasvir, per il quale l’AIFA ha ugualmente già deliberato, hanno già chiesto alla Regione di attivarsi per rendere possibile la prescrizione. E, vista l’efficienza (insolitamente) dimostrata per i primi due nuovi antivirali, non c’è motivo di temere ritardi. Dunque, la situazione è regolare, seppur non proprio ottimale: come evidenziato dal dott. Chessa, infatti, esiste qualche rallentamento nelle prescrizioni, legato a problemi con le farmacie e ad alcune (immancabili in Italia) complicazioni burocratiche.
Questa situazione positiva, però, non è comune a tutto il Paese: come ha ricordato Marco Borgogno, ci sono, infatti, regioni in cui non è ancora arrivato neppure il Sofosbuvir. Per il presidente dell’AITF la causa principale di questo disallineamento è la “federalizzazione” della sanità, che ha determinato non solo ritardi in molte regioni, ma anche difformità nelle procedure da seguire per richiedere e somministrare i nuovi farmaci. Franco Martino, presidente dell’AITF Caserta e membro del Comitato esecutivo dell’AITF nazionale, ha citato in proposito il Lazio e la Campania, che hanno imposto un aggravio della procedura, prevedendo una duplicazione delle pratiche per la richiesta del farmaco. Sul punto, però, il dott. Ganga ha fatto presente che eventuali rallentamenti dell’iter sono illegittimi e, come tali, sanzionabili.
I FONDI: UN PROBLEMA IRRISOLTO – La maggior difficoltà, rilevata anche in questa sede sia dai medici che dalle associazioni, è tuttavia costituita dalla copertura finanziaria: ancora, infatti, non è stato approvato il decreto che avrebbe dovuto ripartire tra le regioni le risorse del famoso fondo ad hoc voluto dal ministro della Salute Beatrice Lorenzin. Un ritardo a causa del quale, al momento, il farmaco è effettivamente disponibile solo nelle regioni che hanno la possibilità/volontà di anticipare la somma necessaria. Ed è questa grave mancanza che ha indotto Marco Borgogno ad affermare che il Ministro «finora non ha mantenuto le promesse economiche». A complicare il quadro, inoltre, si è aggiunta una nuova frizione tra Ministero e regioni sul meccanismo di finanziamento delle nuove cure per l’epatite C (sulla quale rimandiamo all’articolo di Michele Bocci pubblicato su Repubblica).
La limitatezza delle risorse attualmente disponibili è l’unico vero freno all’ottimismo del dott. Ganga e, in generale, degli epatologi. Peraltro, secondo il collega Chessa, il numero di pazienti sardi con epatite C sarebbe stato molto sottostimato, ossia sarebbe ben superiore ai 7.000 malati (circa il 2% della popolazione isolana) censiti dai dieci centri che hanno fornito i dati.
Finché non saranno disponibili ulteriori fondi, inoltre, l’accesso a queste cure resterà ristretto a poche categorie di pazienti, determinando di fatto una discriminazione tra malati. Al momento, per esempio, restano fuori dal trattamento con Sofosbuvir i pazienti con coinfezione da HIV – nonostante per loro la malattia abbia un percorso più rapido, come evidenziato dalle associazioni di riferimento. Non meno problematica – hanno fatto presente la dott.ssa Mameli e il dott. Chessa – la situazione di quei malati (compresi trapiantati con recidiva) che, non avendo una fibrosi avanzata, non possono essere curati con il Sofosbuvir e, in alcuni casi, neppure con l’interferone. L’ampliamento del trattamento a tutti i malati che ne abbiano bisogno è, dunque, l’auspicio dei tre specialisti, preoccupati anche dal fatto che quelli con uno stadio non avanzato della malattia sviluppino, nel frattempo, danni irreversibili al fegato. Secondo il dott. Chessa, sarebbe opportuna una pressione delle associazioni di settore affinché siano reperite le risorse necessarie per raggiungere questo allargamento. E subito è arrivata, in particolare da Franco Martino, la rassicurazione che le associazioni si stanno già mobilitando.
Un’altra speranza proviene dagli stessi accordi stipulati tra AIFA e case produttrici di questi farmaci: come ha fatto presente il direttore della Medicina interna I del “G. Brotzu”, infatti, questi prevedono che il prezzo scenda all’aumentare delle prescrizioni, per di più con effetto retroattivo sulle dosi già utilizzate. «L’AIFA non ha alcun interesse a rallentare le prescrizioni proprio perché il prezzo scenderà» ha precisato Ganga, per fugare ogni dubbio.
IL “BUCO” DELLA SANITÀ SARDA – Dal canto suo, il dott. Luchino Chessa ha una «sola “piccola” ansia»: il “buco” nella sanità sarda denunciato nei giorni scorsi dall’assessore regionale alla sanità Luigi Arru e pari a quasi 500 milioni di euro. Il suo timore (purtroppo fondato, visto ciò a cui siamo abituati) è che il ripianamento passi attraverso tagli a danno di pazienti e operatori sanitari (per i quali sarebbe a rischio anche il pagamento degli stipendi). Stessa preoccupazione ha espresso, durante il suo intervento, anche il dott. Marco Songini, direttore della Diabetologia del “G. Brotzu”: con questo quadro, occorrerà uno sforzo maggiore per convincere i vertici politici a investire sui trapianti, grazie ai quali è possibile salvare pazienti affetti da varie malattie, tra le quali anche il diabete.
IL DIABETE NEL POST- TRAPIANTO – Questa malattia è uno dei problemi che possono insorgere nel post-trapianto ed è piuttosto diffusa, anche se il suo peso è ancora sottovalutato. Prezioso, quindi, si è rivelato l’intervento del dott. Songini, da cui è stato possibile apprendere, ad esempio, che questa malattia è la terza causa di demenza e che in Cina il diabete di tipo 1 (che colpisce prevalentemente bambini e adolescenti) è il problema principale. Neppure la Sardegna, però, dovrebbe dormire sonni tranquilli: come illustrato dal dott. Songini, infatti, nell’area che comprende Europa e Mediterraneo è una delle zone a più elevato rischio di incidenza del diabete di tipo 1 tra i bambini fino a 14 anni. Ogni anno, ha precisato, nell’Isola si aggiungono 60 bambini al numero di malati.
È possibile, inoltre, stimare la dimensione del problema in Italia: il costo socio-economico del diabete e della malattie ad esso associate si aggira intorno al 6-9% della spesa sanitaria. Questa patologia, infatti, è legata ad altre problematiche di tipo sanitario: può causare cecità e insufficienza renale (con conseguente necessità di sottoporsi alla dialisi), può essere concausa di ictus e può rendere necessari interventi, quali l’amputazione di arti o il trapianto di pancreas (anche combinato o successivo al trapianto di rene).
Come accennato prima, il diabete può insorgere pure nel post-trapianto (nel qual caso viene indicato come NODAT, acronimo di “new-onset diabetes after transplantation”). Nel mondo, ha fatto presente Songini, l’incidenza del diabete tra i trapiantati è elevata (si va dal 2 al 53%) e riguarda nel 15-20% quelli di rene e nel 15% quelli di fegato. Per questi pazienti, ha spiegato, il diabete è la prima causa di problemi cardiovascolari, peraltro con prognosi peggiore per i non diabetici, influenzando la sopravvivenza del paziente e la funzionalità dell’organo trapiantato. Tra i fattori di rischio per il NODAT rientrano l’età superiore ai 45 anni, l’etnia (sono più a rischio quella afroamericana, ispanica e asiatica), la storia familiare di diabete, l’inattività fisica, l’ipertensione e l’uso di alcuni immunosoppressori, quali il Tacrolimus, che influenzano la secrezione dell’insulina. Il dott. Songini ritiene, quindi, che i trapiantati debbano essere sottoposti ad accurati screening sia nella fase precedente il trapianto che in quella successiva. Fondamentali per prevenire la malattia e per tenerla sotto controllo sono poi – per tutti, non solo per i trapiantati – la corretta alimentazione e l’attività fisica.
Foto Prometeo AITF Onlus
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