Una giornata in un ambulatorio di Endocrinologia

di Ernesto Bodini
(giornalista scientifico)

Sono circa le 9.05 di martedì 5 luglio quando varco la soglia dell’ambulatorio di Endocrinologia dell’ospedale Martini, diretto dalla dottoressa Enrica Ciccarelli (coadiuvata dalla solerte Oss Francesca Sciortino) per seguire e “descrivere” le visite programmate di pazienti esterni. La prima è una signora 43enne affetta da ipotiroidismo e adenoma ipofisario; è sorridente e comunicativa: fa molte domande ed ottiene altrettante spiegazioni anche dal punto di vista anatomo-fisiologico. Dopo averla pesata e visitata, il medico dà indicazioni per il proseguimento della terapia, e da rivedere tra 3-4 mesi. Alle ore 9.45 la paziente successiva ha 79 anni, accompagnata dalla figlia, per un controllo dei referti in quanto affetta da ipotiroidismo e osteoporosi, in “concomitanza” con i postumi di una frattura al femore, ormai rimarginata dopo un intervento chirurgico. La paziente che entra in ambulatorio alle ore 10.15 è una infermiera dell’ospedale di 53 anni, per far controllare al medico alcuni referti in relazione ad una tiroidite e in seguito operata per asportazione parziale della ghiandola, in quanto di alterato volume e plurinodulare. Alle 10.31 la dottoressa è a colloquio con un’altra dipendente 50enne dell’ospedale, affetta da carenza di vitamina D quale causa di iperparatiroidismo, ossia eccessivo funzionamento delle ghiandole paratiroidi; viene visitata con prescrizione di vitamina D per compensare. Sono le 10.37 quando due coniugi varcano la soglia dell’ambulatorio, ed è la moglie (63 anni) la paziente, già operata per asportazione totale della tiroide. La stessa è anche affetta da cardiopatia ed attualmente in terapia; viene pesata e visitata con rilevazione della pressione arteriosa (nella norma) e da rivedere il prossimo anno. Alle 11.05 una donna di 48 anni, in menopausa precoce e che ha subito l’asportazione parziale della ghiandola tiroidea, viene anch’essa visitata con ampia disponibilità alla spiegazione sul funzionamento in ambito endocrinologico, e sugli effetti di alcuni appropriati farmaci. Alla paziente, che soffre anche di tachicardia, viene aggiornata la terapia ed è da rivedere tra sei mesi. Sono le 11.32 quando entra in stanza una 63enne e il marito 64enne. La donna presenta una situazione di tiroide plurinodulare con incremento ecografico di un nodo. Il medico, dopo averla visitata, le prescrive ulteriori esami strumentali (ago aspirato con guida ecografica) per seguire l’eventuale evoluzione dei noduli, oltre alle alterate dimensioni e funzionalità della tiroide, per le quali in seguito è ipotizzabile l’asportazione della stessa. Il marito è affetto da glomerulonefrite con interessamento della tiroide, ed è da rivedere tra alcuni mesi. Alle 12.25 una signora minuta di 89 anni, accompagnata dalla figlia, è in dialisi e affetta da ipotiroidismo; viene visitata e rassicurata in quanto gli ultimi esami sono nella norma. Durante la mattinata la dottoressa riceve alcune telefonate da parte di colleghi e qualche paziente esterno, alle quali risponde in modo sbrigativo ma allo stesso tempo esaustivo.

Dopo l’ultima visita della mattinata non c’é il tempo per la pausa pranzo, ma “soltanto” per un caffé e qualche breve commento sulle visite effettuate. Verso le 13.15 circa, la dottoressa Ciccarelli riceve una richiesta di consulenza in Nefrologia relativamente ad una anziana paziente ricoverata in quanto affetta da ipotassiemia, legata ad una malattia delle ghiandole surrenaliche. Seguo la dottoressa nel reparto di nefrologia dove si intrattiene per consultare la cartella clinica della paziente e per colloquiare con gli infermieri, dalla quale rileva l’eccessiva attività delle ghiandole surrenaliche, come pure l’elevato valore dell’ormone ipofisario; approfondimenti utili per escludere (o confermare) un tumore anche di modeste dimensioni ma occulto, ossia di non facile individuazione anatomica. Nel congedarsi il clinico ha lasciato in cartella alcune indicazioni, prescrivendo una risonanza magnetica per approfondire con i colleghi l’indagine diagnostica. Alle 14.35 siamo negli ambulatori territoriali appartenenti alla stessa Asl per ulteriori visite programmate. La prima paziente è una donna di 53 anni, affetta da un piccolo ingrossamento della tiroide, da tenere sotto controllo, e da rivedere tra circa un anno. Ore 14.55, una donna di 30 anni lamenta  una serie di disturbi: stress, insonnia, ritardo del ciclo mestruale, ed altro ancora; viene pesata e visitata, ma nonostante la disponibilità della dottoressa, la paziente è poco incline al dialogo, in quanto è un soggetto con problemi caratteriali ed esistenziali… Alle ore 15.10 fa capolino una giovane donna romena di 35 anni (con il figlio al seguito), con ipotiroidismo già operata per tumore a comportamento incerto della ghiandola; viene visitata e confortata dal fatto che gli esami di controllo sono soddisfacenti, oltre ad avere conferma che non ci sono controindicazioni per una ulteriore gravidanza. La visita successiva delle ore 15.30 è per una signora di mezza età affetta da ipotiroidismo, i cui esami vanno bene e la terapia in atto è da proseguire. Sono le 15.46 quando entra in stanza una donna di 78 anni. È affetta da tiroidite con aumento del volume della ghiandola; viene pesata e visitata con la conferma che il decorso della patologia è “normale”, ed è però utile proseguire con la terapia in atto, e da rivedere tra circa un anno. L’ultima visita è delle ore 16.00 e riguarda una donna di 51 anni, affetta da prolattinoma ipofisario (un tumore benigno dell’ipofisi molto spesso curabile con la terapia medica; è il tipo di adenoma più frequente dell’ipofisi e la sua presenza deve essere sospettata dopo aver escluso le altre cause di iperprolattinemia, ndr), pregressa isterectomia (asportazione dell’utero), e con non pochi problemi familiari inerenti la salute cagionevole di alcuni suoi congiunti. Viene visitata e rincuorata attraverso un dialogo cordiale… quasi fraterno, con l’invito a farsi rivedere tra un anno. Sono quasi le 16.45 quando mi congedo, dopo l’intervista, dalla dottoressa Ciccarelli. Una giornata di lavoro senza affanni ma sicuramente non priva di coinvolgimento emotivo e di quella immedesimazione, che fanno di questa professionista l’espressione più naturale di medico capace per predisposizione e per gli insegnamenti avuti dai suoi Maestri.

Intervista alla dottoressa Enrica Ciccarelli, responsabile del Servizio di Endocrinologia dell’ospedale Martini – Asl To/1

Dott.ssa Ciccarelli, quanti passaggi per visite ambulatoriali avvengono ogni anno nel vostro ospedale?

“Circa duemila passaggi all’anno, che seguo personalmente in quanto unica specialista del Servizio. Effettuo le prime visite che sono di carattere d’urgenza (richieste dal Pronto Soccorso), le semi-urgenze, e di elezione ossia su prenotazione prescritte sia dal medico di famiglia o da un altro specialista del territorio”

Qual è l’età media dei pazienti in visita ambulatoriale?

“Dai 15 anni e oltre. Se si tratta di problemi ormonali relativi, ad esempio, alla tiroide, all’ipofisi, etc. li seguo anche dai 12 anni; se si tratta invece di problemi metabolici e di malattie rare li seguo da dopo i 15 anni e oltre”

Quali sono le patologie più ricorrenti?

“Sicuramente quelle relative alla tiroide in quanto è l’organo più “colpito” e che interessano la maggior parte della popolazione; seguono quelle con interessamento dell’ipofisi che compongono una notevole casistica”

Le neoplasie della tiroide sono in aumento? E quante richiedono un trattamento chirurgico?

“Purtroppo sono in aumento sia perché è migliorata la capacità diagnostica, sia perché è in aumento la popolazione in generale. L’indicazione chirurgica riguarda circa il 15-20% dei casi, peraltro molto “gestibile” non solo dal punto di vista chirurgico ma anche da quelli anestesiologico, anatomo-patologico e assistenziale”

La “realtà” di Cernobyl ha influito su questo dato?

“No. La patologia tumorale della tiroide ha influito a livello locale (territorio della Bielorussia e/o Ucraina), soprattutto in soggetti giovani, ed è irrilevante la presenza di casi in Italia ed ancor più in Piemonte”

Dei duemila pazienti che vengono visitati ogni anno sono in prevalenza di sesso femminile?

“Si, anche se va detto che la patologia oncologica è presente in entrambi i sessi; ma nella donna la prevalenza è un po’ inferiore soprattutto se in gravidanza per ragioni di carattere ormonale…”

Essendo l’unica specialista di riferimento, e dovendo fare anche i turni di notte come referente per tutti gli altri reparti di Medicina, come concilia questo impegno con quello dell’attività diurna ambulatoriale?

“L’attività notturna comporta il “superamento” dell’attività diurna ambulatoriale il giorno prima e il giorno dopo della stessa, e ciò significa  che il Servizio per quel periodo rimane scoperto…”

Vi sono pazienti che non osservano in modo costante la terapia con conseguenze anche… impegnative?

“Purtroppo si, e in diversi casi sia di pazienti giovani che anziani, in quanto bisogna considerare il problema dell’informazione (pubblicità spesso… ingannevole sull’uso dei cosiddetti preparati naturali, soprattutto in ambito tiroideo): quando viene prescritta una terapia “sostitutiva” non per questo è pericolosa; quindi il fatto di usare terapie naturali  che non hanno nulla a che vedere con un trattamento sostitutivo il “messaggio” è decisamente ingannevole con conseguenze di danni importanti per l’organismo”

Vi sono episodi che vale la pena citare?

“In alcuni casi ho avuto difficoltà nel far accettare determinate terapie in pazienti di etnia cinese, soprattutto per motivi culturali in quanto la loro tendenza è quella di curarsi in modo… diverso; in altri casi, ossia appartenenti ad altre etnie, il problema riguardava la comprensione dal punto di vista del linguaggio, ad esempio pazienti di etnia africana”

Quali sono i suoi rapporti con i medici di famiglia?

“Personalmente ho rilevato con molto interesse il coinvolgimento dei medici di famiglia, ai quali faccio sempre pervenire una mia relazione sul caso del loro assistito, rendendomi nel contempo disponibile anche per un contatto diretto. In gran parte sono “collaborativi”, fatta eccezione quando si presenta qualche episodio di eccessiva “fiscalità” determinata da alcune disposizioni e normative, a volte non adeguatamente comprensibili ai fini applicativi”

Quali le criticità?

“Una evidente, come ha potuto constatare nel corso della giornata, è il fatto di essere l’unica specialista di riferimento e, al bisogno, non sostituita per cui in caso di una necessaria consulenza per altri reparti, il non poterla effettuare se non sono disponibile potrebbe comportare una serie di problemi… I collegamenti interni all’ospedale sono fattibili ma si tratta, a mio avviso, di migliorare la gestione del problema dal punto di vista organizzativo”

Dott.ssa Ciccarelli, lei è d’accordo sulla applicazione della medicina narrativa?

“A volte può essere utile, altre volte meno… In ogni caso è necessario entrare nella psicologia del paziente: vi sono pazienti che possono trarre beneficio nel parlare con il medico che li sta curando; in altri casi il narrare il proprio vissuto può essere “dispersivo”, soprattutto in pazienti affetti da problemi psichiatrici, etc. Si tratta quindi di comprendere bene il singolo caso adattando allo stesso il dialogo più opportuno”