INTERVISTA VIRTUALE AL CARDIOCHIRURGO CHRISTIAN N. BARNARD

Un “contributo” alla costante cultura della donazione

Sono trascorsi molti anni da quando il mondo esultò per il primo trapianto di cuore in essere umano, e ciò ad opera del sudafricano Christian N. Barnard (1923-2001). Pioniere, appunto, del primo trapianto cardiaco che effettuò il 3 dicembre 1967 al Groote Schur Hospital di Città del Capo (Sudafrica). Affinché la cultura della donazione di organi a scopo terapeutico “non si spenga o non si attenui”, dedico questa intervista virtuale (in parte “reale” realizzata da chi scrive nel 1997 a Novara per il 30° anniversario dello storico evento) a tutti i donatori di organi e ai loro famigliari, unitamente ai riceventi, ai sanitari e a tutti i volontari che in questi decenni si sono prodigati (senza sosta) per la continuità della vita umana.

di Ernesto Bodini (giornalista scientifico e biografo)

Prof. Barnard, perché decise di cominciare a lavorare sui trapianti di cuore?

“Avevo già nove anni di esperienza con interventi a cuore aperto: da interventi più semplici a quelli più complessi, sino all’esigenza di effettuare in alcuni pazienti “scambi” di cuori perché non avrebbero maoi beneficiato di una terapia medica o chirurgica tradizionale”

Quali e quanti furono i problemi organizzativi, tecnici e materiali negli anni precedenti a questo evento?

“Molto meno di quelli che la gente possa pensare. Il primo scoglio fu quello di creare un reparto dove si potesse operare a cuore aperto. Nel 1967 il reparto esisteva già da nove anni e quindi già si sapeva bene come preparare un paziente e come gestire un’operazione così complessa, come pure il decorso post-operatorio”

Quante volte ha dovuto subire sconfitte prima di avere pazienti che restassero vivi dopo il trapianto?

“Solo un paziente ha rappresentato un “insuccesso”, anche se è deceduto dopo 18 giorni dall’intervento, mentre il secondo paziente ha vissuto un anno e mezzo; e comunque è deceduto non per problemi cardiaci ma per complicanze polmonari”

E nei giorni prima del 3 dicembre 1967?

“Eravamo pronti da tre settimane, la mia équipe e io, ma avevamo a disposizione solo cuori di persone di colore. In quel periodo si era diffuso il sospetto che utilizzassimo neri africani per esperimenti, così aspettammo affinché si rese disponibile il cuore di Denise Darvall, una donna bianca di 24 anni in stato neurovegetativo a causa di un incidente stradale”

Cosa prevedeva la legge in Sudafrica a questo riguardo?

“Che il prelievo di cuore avvenisse solo dopo che due medici, non appartenenti all’équipe, avessero decretato la morte cerebrale del paziente. In quel caso, al contrario di oggi, aspettammo. Aperto lo sterno, staccammo il respiratore e per la prima e unica volta eseguimmo un trapianto da un cadavere. Noi eravamo abituati a salvare cuori, non ucciderli col bisturi, così aspettammo che il cuore della donatrice smettesse di battere per poi prelevarlo”

Non ha mai esaurientemente risposto, prof. Barnard, all’obiezione che lei toglie il cuore ad un individuo clinicamente morto. La mia domanda è se, per la sua coscienza, è morto?

“Se davvero volessimo rispondere onestamente, ma si tratterebbe di un paradosso teorico, dovremmo dire che in effetti seppelliamo della genete che è ancora viva, perché se una persona viene sepolta il giorno dopo la sua morte, ci sono parti del suo corpo clinicamente ancora in vita. Per quanto riguarda la mia coscienza non ho problemi: sono convinto che quanto faccio è giusto non solo dal punto di vista scientifico, ma anche dal punto di vista umano”

Mi aspettavo qusta risposta. Vorrei però insistere. Lei preleva il cuore quando l’individuo non è più rianimabile; l’individuo, non il suo muscolo cardiaco che può essere mantenuto in vita con la macchina cardiopolmonare. Ma lei sostiene che questo è il cuore di un individuo morto perché è già intervenuta la morte cerebrale. Come spiega, prof. Barnard, il caso del fisico nucleare Lev Davidovich Landau (1908-1968), che la macchina cardiopolmonare restituì alla vita con tutte le sue facoltà, il bambino norvegese, annegato, rimasto quattro mesi completamente decerebrato e poi alla pienezza della vita?

“Mi è impossibile esprimere un’opinione su questi casi perché non dispongo dei dettagli clinici. Ritengo comunque che se le persone, di cui lei ha parlato, fossero state nelle condizioni dei nostri donatori, non sarebbero mai tornate in vita”

Mi scusi se insisto. Ma come può uno scienziato che inizia la terapia dei trapianti ignorare dei precedenti così importanti? Mi riferisco in particolare al caso del dott. Landau. Come è possibile che lei non fosse al corrente di questo caso?

“Per quel che riguarda i nostri donatori non sussistono dubbi sul fatto che fossero morti, e che non vi era possibilità di rianimarli. A questo punto bisogna che io vi dica: consultate le nostre autopsie, sono accessibili a tutti”

Lei è un grande scienziato, e non le si chiede perciò di essere anche moralista. Tuttavia, vorrei farle questa domanda: per il prelievo di un cuore la legge del vostro Paese impone di aspettare cinque anni dopo l’accertamento della morte neurologica. Trascorsi i cinque minuti regolamentari la scienza è in regola con la legge. Ma non esiste una norma giuridica e morale che dica quando cessare le pratiche di rianimazione; e può darsi che altri, diversamente da lei, insistano disperatamente per “richiamare” in vita il paziente decerebrato. È possibile che nei medici esistano due coscienze così profondamente distanti tra loro?

“Innanzitutto mi lasci spiegare che secondo la legge un uomo è morto quando il medico lo dichiara tale. Esiste una consuetudine assai nota secondo la quale il medico certifica il decesso; per farlo egli esamina il paziente, gli sente il polso, controlla il cuore, guarda l’interno degli occhi e poi dichiara il paziente morto. Per quanto ci riguarda prendiamo delle ulteriori precauzioni: l’elettrocardiogramma e lo studio dettagliato del sistema nervoso per accertarci della assenza di rifessi di qualsiasi tipo. Per quanto riguarda, poi, la domanda sulle due diverse coscienze, dirò che per un medico è molto difficile esprimere giudizi su casi che non controlla personalmente, a meno che non disponga di tutti i dati clinici. Ritengo, però, che la maggior parte dei medici sarebbe d’accordo nell’affermare che davanti a un paziente in coma profondo, con nessun tipo di riflesso, con assenza di respirazione spontanea da parecchie ore, le probabilità che quel paziente possa mai riprendersi sono nulle, mi creda”

Perché, prof. Barnard, lei ha sistematicamente eluso gli aspetti di ordine morale connessi con i problemi del trapianto?

“Perché non vedo in che modo i trapianti pongano grossi problemi morali”

Qual è il ruolo del medico?

“È quello di curare i malati. Un paziente si rivolge a lui e in quel momento diventa parte della nostra esistenza. Egli deve curarlo dandogli il meglio del suo talento, deve continuare ad assisterlo finché, come medico, non dispone più nessun mezzo terapeutico, dopo di che anche un medico è un essere umano e non può fare altro. Consideriamo ora il donatore, questi è il paziente di un certo gruppo di medici (generalmente non lo stesso che effettua il trapianto), i quali continuano a curarlo finché non si rendono conto che non possono fare  più di quel che fanno; quindi, il loro compito è esaurito. A questo punto intervengono i chirurghi, se sono dell’opinione di poter effettuare  il trapianto con un certo margine di sicurezza, hanno l’obbligo morale di farlo, altrimenti a mio avviso si renderebbero colpevoli di mancato intervento”

Quale è stata la sua reazione a questo primo evento?

“Quando rimuovemmo il cuore malato dal petto di Louis Washkanski avevamo di fronte un uomo senza il cuore, che continuava a vivere grazie alle macchine. Un’emozione enorme superata dalla consapevolezza, qualche ora dopo, che lo stesso uomo poteva sopravvivere con il cuore di un altro. In quel momento non consideravo l’intervento una innovazione scientifica e tanto meno un grande successo medico, ma soltanto una nuova tecnica chirurgica, tant’é che dopo il trapianto avevo informato le autorità dell’ospedale… In seguito, però, sono rimasto un po’ dispiaciuto di aver vissuto quell’evento casualmente e di aver dato poca importanza, perché una ditta farmaceutica francese mi aveva offerto 50 mila dollari per i guanti che avevo usato durante l’operazione, invece li avevo già buttati via perché per me non erano così importanti… avrei voluto veramente presentarne un altro paio  e dire: eccoli qua i miei guanti…”

Il clamore pubblicitario che ha circindato il suo intervento su Washkanski, ha rivelato tra l’altro che non c’era un’unanimità di indirizzi terapeutici tra i componenti del suo team. Ciò è vero, prof. Barnard?

“Mai nessuno dei membri del gruppo è stato in disaccordo sul modo in cui il caso veniva trattato. Guardando indietro potremmo dire di aver commesso degli errori. Allora eravamo tutti d’accordo circa la terapia adottata”

Si è detto, prof. Barnard, che il secondo paziente trapiantato, Philip Blaiberg, ha superato la fase critica. Lei, parlando di Washkanski ha detto testualmnte: “Conunque qualche giorno o qualche settimana di vita glieli ho dati, cioè più o meno il tempo che gli sarebbe toccato di vivere con il suo cuore malato”. Col nuovo cuore Blaiberg ha superato, secondo lei, la soglia della sua prima morte, o no?

“Si, Blaiberg stava vivendo la sua seconda vita. La più importante: se fosse vissuto altrettanto lungamente col suo vecchio cuore, la sua esistenza sarebbe stata di certo più piacevole e comoda di quanto non lo sia oggi. Forse, per lui, è stata una grande gioia scoprire che poteva lasciare il letto, passeggiare, sbarbarsi da solo. E poiché cose come queste significavano tutto per quell’uomo, credo che abbiamo fatto qualcosa di buono”

Più volte lei ha parlato di grandi progressi della scienza medica in ambito pediatrico. In futuro possiamo aspettarci ulteriori miglioramenti?

“Ci sono dei piccoli pazienti che non possono essere aiutati con tecniche chirurgiche convenzionali, e sottoporli in tempo utile a trapianto potrebbero certamente trarne beneficio. Ma il problema è che non sono disponibili donatori bambini, e questo perché sono più protetti da altre patologie, etc. So di un caso negli USA: un neonato sottoposto a trapianto cardiaco. Oggi, ha sette anni e sta bene”

È vero che intervenire su un piccolo paziente fa più “impressione”?

“Non direi, perché eravamo già abituati ad intervenire chirurgicamente su neonati e piccoli pazienti con malformazioni cardiache”

Del suo primo intervento la ciclosporina ha subìto un’evoluzione per combattere il rigetto, oppure no?

“La ciclosporina è stata la scoperta più importante per prevenire il rigetto; ha però degli effetti collaterali come la tossicità renale e, per questo, va usata con molta cautela. Gli immunosoppressori non sono comunque la risposta al rigetto perché hanno un ampio “effetto” su tutto l’organismo: abbassando l’immunità il paziente è più predisposto alle infezioni ed a  forme tumorali. Il problema è analogo a quello relativo al trattamento dei malati di Aids”

Con l’applicazione del cuore artificiale (il Savs: la nota pompa elettromagnetica per il sangue), unico dispositivo di assistenza cardiaca concepito sin dall’inizio come alternativa di lunga durata al trapianto cardiaco, sono in aumento le aternative al trapianto?

“Non c’é alcun cuore artificiale che possa sostituire quello umano, è solo usato temporaneamente affiancandolo a quello malato; ma non è il futuro se questo è il senso della sua domanda. Il futuro potrebbe essere la manipolazione genetica dei donatori animali”

Qual è il futuro dello xenotrapianto?

“Penso che si possa parlare di futuro se si riuscirà a manipolare geneticamente gli organi di un animale e trapiantarli nell’organismo umano”

Esiste un limite oltre il quale non è lecito moralmente prolungare a tutti i costi la vita?

“Si, non c’è dubbio. Il dovere del medico è quello di utilizzare tutti gli strumenti offerti dalla Medicina, quando per il paziente esiste ancora la possibilità del “ritorno” a una qualità di vita apprezzabile; ma quando questo non è possibile, allora è arrivato, secondo me, il momento di non accanirsi oltre il lecito”

Lei quindi è favorevle all’eutanasia?

“Certamente, sia all’eutanasia passiva che quella attiva; ma tra le due non c’é poi tanta differenza…”

Che cosa è cambiato dal 1967 ad oggi?

“La tecnica non è cambiata, ma il progresso legato al decorso post operatorio è stato enorme. Oggi è possibile monitorare le crisi di rigetto e agire con farmaci, come la ciclosporina, per limitarne le cause. Grazie a questo la percentuale di sopravvivenza a breve termine è passata dal 45% degli anni ’70 all’80% di oggi, ma occorre ricordare che lo scopo principale del trapianto sta nel migliorare la qualità della vita del paziente, non nel prolungarla ad ogni costo. Anni fa sono stato invitato alle Olimpiadi dei trapiantati a Manchester: le assicuro che la differenza con le stelle dell’atletica non si notava tanto”

Si parla molto del mercato nero degli organi. Che cosa c’é di vero?

“Per quel che concerne il Sudafrica sono sicuro che il mercato nero di organi non esiste. Una persona può privarsi di un organo se poi può sopravvivere, e questo è possibile solo nel caso del rene. In Sudafrica, così come in altri Paesi civili, è possibile  donare un rene solo a parenti. So però che in India c’é un vasto mercato di organi. Parlando con un chirurgo indiano sono venuto a sapere che in zone molto povere è usanza comune vendere un rene per provvedere alla salute, all’educazione o anche al mantenimento dei figli. In Cina, Hong Kong e Singapore, usano mettere a disposizione dei malati gli organi dei condannati a morte, e così è successo anche negli USA. Ma tutto questo riguarda il rene. Di fatto non esiste un mercato di cuori. Mi è capitato di seguire una trasmissione TV in cui si diceva che erano stati trafugati cadaveri per usarne gli organi. È un falso. Non è praticabile, è tecnicamente impossibile”

Cambiamo argomemnto. Prof. Barnard, una legge italiana del 1967, ampliata da un Regolamento del 1981, consente da noi il trapianto da cadavere del bulbo oculare, dei muscoli, dei vasi sanguigni, del midollo osseo, del rene, etc; ma niente fegato e niente cuore Ciò vale anche per molti altri Paesi. Un chirurgo, diciamo, della sua personalità, se mi consente della sua grinta, lavorando in questi Paesi eluderebbe le leggi dello Stato?

“Se dovessi lavorare in questi Paesi farei del mio meglio per convincere la gente della bontà di questi nuovi sistemi. Cercherei in ogni modo di spingerla a cambare leggi”

Qual è il suo pensiero sulle Associazioni di volontariato come l’AIDO?

“Sono certamente essenziali e svolgono un’opera utilissima ampliando la conoscenza del problema delle donazioni, e costituiscono punti di riferimento per potenziali donatori”

Anche suo fratello Marius, cardiochirurgo, si occupa di trapianti?

“Faceva parte dell’équipe che ha effettuato il primo trapianto. Ha lavorato sempre con me, ed è oggi in pensione”

Parliamo di Nobel. Tra lei e l’Accademia svedese non è mai corso buon sangue. Perché?

“In genere il Premio Nobel si dà a qualcuno che ha fatto una scoperta scientifica: il trapianto è una tecnica chirurgica e difficilmente i chirurghi vincono premi, anche se a volte hanno cambiato la storia. E poi c’é la storia del Sudafrica: al tempo del mio trapianto la politica razziale aveva reso impopolari tutti gli uomini bianchi che operavano in quel Paese. In un certo senso, fu una scelta politica”

Si sente in qualche modo filantropo?

“No davvero!”

Nella foto in basso il prof. Barnard e l’autore dell’articolo dopo l’intervista