La sicurezza nei trapianti dal lato del ricevente

Non tutti i pazienti possono accedere al trapianto e, in ogni caso, ciascuno è un caso a sé. Particolarmente problematici i pazienti con epatite C e con problemi di alcolismo. Chiudiamo con questi argomenti il resoconto del 6° congresso della Società italiana per la sicurezza e la qualità dei trapianti.

di Marcella Onnis

Sicurezza nei trapianti significa anche prendersi cura del paziente prima, durante e dopo l’intervento, come è emerso chiaramente dal sesto congresso nazionale della Società italiana per la sicurezza e la qualità dei trapianti (SISQT), organizzato a Firenze il 2 e il 3 dicembre 2014.

I SÌ E I NO AL TRAPIANTO – In alcuni casi, la cura del paziente può comportare decisioni che all’interessato possono sembrare ingiuste, quali la non ammissione al trapianto. La valutazione sull’ammissibilità a questo tipo di terapia è effettuata in base a una serie di elementi, illustrati da Massimo Rossi (responsabile del Centro trapianti di fegato del policlinico “Umberto I” di Roma). Tra di essi vi sono controindicazioni assolute (sulle quali c’è una concordanza quasi totale e che includono, ad esempio, l’abuso di sostanze stupefacenti o alcol negli ultimi sei mesi) e controindicazioni relative, quali:

–          età, ossia di norma non si trapiantano pazienti di età inferiore ai 15 anni e superiore ai 70. In proposito, però, Luigi Boschiero (responsabile del Centro trapianti di rene dell’Azienda ospedaliera universitaria di Verona) ha evidenziato che anche l’età media dei riceventi, così come quella dei donatori, è in aumento. «Stiamo andando verso una geriatria dei trapianti» ha aggiunto sorridendo;

–          presenza di epatocarcinoma, ipotesi sulla quale – ha spiegato Rossi – in Italia al momento si discute molto;

–          presenza di tumori metastatici, caso su cui ugualmente si comincia a discutere, visti i progressi fatti dalle cure oncologiche. Secondo alcuni studi francesi citati da Rossi, infatti, i nuovi farmaci possono assicurare una sopravvivenza del paziente superiore al 50% nei cinque anni successivi al trapianto;

–          trapianto futile, ossia non si esegue l’intervento se, pur tecnicamente fattibile, il paziente  ha una possibilità di sopravvivenza inferiore a quella indicata al punto precedente;

–          ritrapianto, cui di norma si consente se necessario per causa acuta e se c’è la percentuale di sopravvivenza sopra indicata.

Stabilire se trapiantare o meno un paziente non è certo facile e fondamentale è l’approccio multidisciplinare, utilizzato in particolare al policlinico “Umberto I” di Roma dove esiste una commissione di valutazione formalmente riconosciuta. Un approccio multidisciplinare ottimale, però, deve includere la possibilità per tutti i professionisti coinvolti di conoscere personalmente il paziente, ha rimarcato il chirurgo Lucio Caccamo del Policlinico di Milano.
Sulla multidisciplinarietà ha messo l’accento anche Renato Romagnoli (responsabile dei trapianti epatici pediatrici e trapianti combinati presso le “Molinette” di Torino), secondo il quale solo questo tipo di valutazione può evitare che un paziente sia incluso in lista di attesa quando è troppo tardi. Anche perché, ha affermato, «il trapianto è un treno che passa una volta, raramente due, e per un tempo limitato», per cui l’eventuale “sì” va detto subito. Sia lui che il collega Rossi hanno, però, ricordato che talvolta sono i pazienti a rifiutare, da subito o dopo un iniziale consenso, il trapianto e a cambiare idea quando magari è troppo tardi.

Dagli interventi al convegno è emerso, inoltre, che la valutazione del paziente dovrebbe avvenire anche con un approccio che potremmo definire “multicentrico”, ossia con il coinvolgimento non solo dei centri trapianto, ma anche dei medici di base e delle altre strutture sanitarie. Come evidenziato da Rossi, infatti, nel Lazio (ma non è sicuramente un problema esclusivo di questa regione) il territorio non invia i pazienti ai centri trapianti «e in questa zona grigia non si riesce a incidere».

LE NUOVE CURE PER L’EPATITE C – La presa in carico di un paziente trapiantando o trapiantato può risultare più complessa quando questo presenta determinate patologie. È il caso dell’epatite C, che è peraltro una delle principali cause che determinano la necessità di un trapianto di fegato. Al momento si discute molto sulle nuove cure per questa malattia e il tema ha trovato naturalmente spazio anche nel corso del congresso della SISQT con la relazione di Stefano Fagiuoli (direttore della Gastroenterologia dell’Ospedale “Papa Giovanni XXIII” di Bergamo). Peraltro, il suo brillante intervento e il piccolo dibattito che ne è seguito sono stati uno dei momenti più vivaci dell’evento.

Come molti ormai sanno, in Italia è già disponibile il Sovaldi (Sofosbuvir), entrato in commercio da qualche giorno, ma – ha spiegato Fagiuoli – negli Stati Uniti è già possibile assumere con un’unica pillola Sofosbuvir e Ledipasvir, altro nuovo farmaco anti HCV. Inoltre, in altri paesi sono già disponibili nuove terapie che non richiedono la combinazione con l’interferone (trattamenti interferon free). Tali terapie, oltre a determinare meno effetti collaterali, prevedono anche una minore durata (12 settimane).

Fagiuoli ha ipotizzato che in Italia avremo almeno tre trattamenti che combineranno più farmaci in quanto è ormai appurato che uno solo non garantisce sempre i risultati desiderati: così combinati, invece, assicurano la guarigione nell’80-90% dei casi. Secondo l’epatologo, tuttavia, nella più rosea delle ipotesi questi farmaci arriveranno nel nostro Paese tra 6-9 mesi.

A destare preoccupazione, però, non è tanto questo ritardo, quanto la questione dei costi dei farmaci, effettivamente molto elevati. Per il Sovaldi si parlava di 37 mila euro per un trattamento di 12 settimane, anche se – secondo l’epatologo e la collega Maria Rendina (Policlinico universitario di Bari) – il prezzo potrebbe scendere con l’aumentare dei pazienti che lo assumeranno. Tale stima ha trovato conferma in questi ultimi giorni: il costo per il Sistema sanitario nazionale sarà di 35-40 mila euro, secondo quanto riportato da Daniele Banfi su “La Stampa”, che ha tradotto in importi di immediata comprensione i costi di partenza indicati nella determina che ha autorizzato l’immissione in commercio del Sovaldi. Conferma ufficiale è stata data anche alla previsione che tale costo cali all’aumentare delle prescrizioni, tuttavia non sono stati resi noti in dettaglio i termini dell’accordo tra l’Agenzia italiana del farmaco (Aifa) e la Gilead, azienda produttrice del farmaco.

Sul discorso del prezzo, in ogni caso, Fagiuoli è stato molto chiaro:

–          è assurdo parlare di costo elevato delle cure visto che si parla di farmaci salva-vita;

–          considerando gli effetti collaterali e le terapie necessarie per contrastarli, i farmaci usati in passato costavano già molto;

–          esistono farmaci, come quelli per l’HIV, che devono essere assunti per tutta la vita, che non fanno sparire il virus e che costano molto di più, solo che non se ne ha la percezione perché il loro costo è “spalmato” negli anni;

–          guarire dalla malattia significa per molti evitare il trapianto e questo è un vantaggio per il paziente ma anche un risparmio per la sanità pubblica.

L’epatologo ha, inoltre, ribadito l’importanza di garantire l’accesso a queste nuove cure a tutti i malati: «La tempestività del trattamento è fondamentale, altrimenti guariranno dal virus, ma il fegato sarà troppo danneggiato perché possano sopravvivere».

Altro elemento di discussione è stato il fatto che i pazienti che assumeranno il Sofosbuvir con costi a carico del Sistema sanitario nazionale prima del trapianto non potranno beneficiarne dopo l’intervento (così, infatti, prevede la scheda tecnica del Sovaldi): chi vorrà proseguire il trattamento, dovrà pagarselo. Sia Fagiuoli sia Alessandro Nanni Costa (direttore del Centro nazionale trapianti) trovano inaccettabile questa limitazione, anche alla luce degli errori compiuti in passato nella cura dell’epatite B. L’epatologo su questo punto è stato molto categorico: non deve essere una norma a stabilire se il trattamento debba o meno essere interrotto (anche perché ritiene assurdo normare quelli che, in concreto, sarebbero circa trenta casi all’anno): esistono elementi clinici per stabilirlo e «se clinicamente una cosa è normale, non deve esistere una norma che la regoli». E per far valere quest’argomentazione, ha affermato, basterebbe che ci fosse collaborazione tra epatologi e chirurghi trapiantatori. Secondo le colleghe Maria Rendina e Maurizia Brunetto (Azienda ospedaliero-universitaria di Pisa), però, sarebbe utile inserire quei pazienti in un protocollo specifico e in uno studio che consenta di dimostrare, tramite i risultati del trattamento nel post-trapianto, che interrompere queste cure non ha senso. L’evidenza scientifica, infatti, per Rendina è necessaria anche per garantire la sicurezza delle cure.

ALCOLISMO E TRAPIANTO – Parlando delle controindicazioni al trapianto abbiamo accennato all’abuso di alcol, che, però, rileva sia nella fase che precede l’eventuale trapianto sia in quella che segue l’intervento.

I pazienti con problemi di alcolismo – ha spiegato l’epatologo Gianni Testino (ospedale “San Martino” di Genova) – sono particolari in quanto presentano una doppia patologia: malattia epatica e dipendenza. Per questo si sono inventati la figura dell’epatoalcologo, ossia un epatologo specializzato in alcoldipendenza. Non solo: secondo Testino, in nome del diritto alla salute, occorre avere una diversa visione dell’alcoldipendenza e una diversa gestione sia nel pre- che nel post-trapianto.

Per quanto riguarda il pre-trapianto, tale dipendenza spesso causa malattie epatiche che possono rendere necessario un trapianto. In proposito, la gastroenterologa Patrizia Burra (Ospedale Università di Padova) ha evidenziato come, a partire dal 1996, sia stato registrato un aumento dei trapianti per alcoldipendenza.

Come accennato in precedenza, il paziente con questo tipo di problemi è ammesso all’intervento solo se si astiene dal consumo di alcol per almeno i sei mesi precedenti l’intervento. Tale criterio – ha precisato l’epatologo Pierluigi Toniutto (Azienda ospedaliero universitaria di Udine) – è in uso dal 1997, attualmente è utilizzato in più dell’80% dei centri trapianti e, a suo parere, consente di valutare con sufficiente affidabilità la potenziale riuscita del trapianto. La regola ha quindi ancora una sua validità, data anche dal fatto che nel post-trapianto non si registrano cause di mortalità legate al consumo di alcol tra gli astinenti. Però, ha spiegato Toniutto, oggi si valutano anche altre caratteristiche del paziente quali eventuali problematiche psico-sociali e malattie psichiatriche.

Il principale punto debole di questa regola, ha ammesso Toniutto, è che non è infallibile nel determinare se, dopo l’intervento, il paziente si asterrà dal consumare alcol, anche perché – come rilevato sia da lui che da Testino – la dipendenza può considerarsi superata solo dopo un’astinenza di almeno cinque anni. Il problema, infatti, può ripresentarsi (o presentarsi per la prima volta) anche dopo il trapianto. Come ha chiarito Testino, però, la ricaduta nell’alcolismo dopo l’intervento non significa recidiva (ossia ricomparsa, riacutizzazione) della malattia epatica. Anzi, Burra e Caccamo hanno evidenziato che la sopravvivenza di questi trapiantati a cinque anni dall’intervento è comunque alta. Ad oggi, infatti, hanno precisato i due medici, ancora si discute se la recidiva dell’alcolismo infici o meno la funzionalità dell’organo e quindi aumenti la mortalità. Esistono, invece, studi che dimostrano che cominciare a bere dopo il trapianto influisce negativamente sulla sopravvivenza del paziente. In ogni caso, ha chiarito Burra, per un trapiantato è sicuramente sconsigliabile affiancare il consumo di alcol – che è un fattore di rischio – ai vari farmaci che deve assumere.

L’epatologa ha, inoltre, specificato che i trapiantati che ricadono nell’alcolismo sono all’incirca il 50%, ma con modalità molto diverse, che variano anche in base all’ambiente sociale: alcuni bevono ogni tanto ma di norma si astengono; altri, invece, sviluppano nuovamente la dipendenza. E diversi sono anche gli esiti: solo il 3% di essi sviluppa nuovamente la malattia epatica.

Sulla gestione della dipendenza nel post-trapianto si è concentrato anche Federico Finozzi di Vite Onlus (nella foto), secondo il quale gli operatori sanitari dovrebbero indagare sulle motivazioni per cui un trapiantato ha ripreso a bere. A suo parere, infatti, molti ricadono nel vizio perché vengono lasciati soli, pertanto, sarebbe necessario che gli operatori sanitari praticassero la cura della persona e non solo dell’organo. Obiettivo questo che presuppone una migliore formazione del personale sanitario come pure delle associazioni e dei medici di base, con cui il primo dovrebbe maggiormente collaborare.

Fondamentale in questo percorso, però, è anche il supporto degli psicologi e dei servizi sociali, come ha ricordato Umberto Cillo (Azienda ospedaliera di Padova), e dei gruppi di auto-aiuto, la cui utilità – ha specificato Testino – è ormai scientificamente riconosciuta. In proposito, un membro di alcolisti anonimi intervenuto al congresso ha ribadito la disponibilità del gruppo ad aiutare i trapiantati con problemi di dipendenza: «Ci siamo, basta che i medici ce li affidino». E ha poi rimarcato che ognuno deve dare risposte nell’ambito delle proprie competenze.

Come trapiantato, Finossi ha, inoltre, affermato che il non bere nei sei mesi prima dell’intervento e dopo di questo non dovrebbe essere solamente un dovere, ma una presa di coscienza di se stesso, un modo per prendersi cura di sé. Non solo: il non bere, ha ricordato Centrone di Vite Onlus e EpaC, è anche un segno di rispetto per il donatore.

Foto Giuseppe Argiolas

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