Una giornata alla S.C. di Cardiologia e del Pronto Soccorso dell’ospedale di Rivoli (TO)

Quando l’eccellenza è data dalla appropriatezza in un clima di razionale sinergia e metodicitá operativa.

di Ernesto Bodini
(giornalista scientifico)

È una mattina fredda d’inverno quando varco la soglia dell’ospedale di Rivoli, uno dei più grandi della cintura torinese (che copre le esigenze di un bacino di utenza di oltre 570.000 persone), in visita al reparto di Cardiologia e Pronto Soccorso, diretti rispettivamente dai dott. Ferdinando Varbella e Alberto Piolatto. Alle 8.30 circa vengo accolto (come “ospite-osservatore”) dall’équipe del dott. Varbella in un piccolo studio, dove è in corso un briefing, una riunione tra medici e infermieri per discutere i casi dei pazienti ricoverati: aggiornamento delle terapie, indagini diagnostiche, nuovi ricoveri ed eventuali dimissioni. Nonostante lo spazio ristretto lo staff non si scompone e partecipa con il primario all’approfondimento delle singole condizioni cliniche in programma, al quale “partecipo” con vivo interesse per comprendere l’iter organizzativo e procedurale di una giornata tipo di reparto. Diversi i casi affetti da più patologie ed altri con problemi anche di carattere socio-assistenziale ricoverati in 5 stanze a due letti e 1 stanza a quattro letti con box. Tutte le mattine avviene il giro visita con i medici e gli infermieri, per poi proseguire in quello dedicato alla terapia intensiva UTIC) di 6 posti letto e alla terapia semi-intensiva di 4 posti letto con in box (separati per maschi e femmine). Ma l’attività di “routine” della degenza è decisamente incrementata da quella dedicata al reparto di Emodinamica, un fiore all’occhiello della Divisione per i numerosi interventi di cardiologia interventistica come gli oltre 2.600 tra coronarografie e angioplastiche all’anno, dei quali il 70% in urgenza (entro le 12-24 ore) e il 30% in elezione (programmati). L’organico di questo reparto è di tre medici (oltre al primario), 2 tecnici sanitari di radiologia medica (Tsrm), 6-7 infermieri e 1 operatore socio-assistenziale (Oss). In questo ambito si svolge la maggior attività per la diagnostica sulle coronarie, una mole di lavoro intensa: soltanto nel 2013 sono state eseguite 1.650 coronarografie e oltre 1.000 angioplastiche coronariche a causa di patologie complesse come l’infarto miocardico acuto (IMA) con un indice di bassa mortalità pari a 30 giorni. Sempre nello stesso anno si è intervenuti anche in reperibilità “fuori orario” per effettuare 235 interventi soprattutto di coronarografia. Questo Centro è tra i 4 di riferimento a livello nazionale per la casistica e per l’eccellenza, come peraltro risulta dalle valutazioni dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari (Age.Na.S.), grazie alla ottimizzazione dell’aspetto logistico che peraltro facilita un rapido accesso in ospedale: oltre il 90% dei pazienti viene sottoposto ad angioplastica entro le 48 ore e, i conseguenti benefici come la minore degenza, i minori casi di infezioni e gli esigui costi, stanno ad indicare l’indice di appropriatezza dei ricoveri e dei trattamenti. Risultati che sono il frutto di una sinergia che fanno dell’Emodinamica di Rivoli un polo di riferimento per tutta l’Asl TO/3 che comprende l’ospedale di Pinerolo (Centro Spoke), e i presidi ospedalieri del territorio: Susa, Giaveno, Venaria.

Altro punto cardine della Cardiologia rivolese riguarda gli ambulatori dedicati alle visite per la valutazione delle aritmie e gli esami di ecocardiografia cardiaca, ecocardiografia transesofagea, ecodoppler TSA, ecodoppler carotidei, prove da sforzo, ecostress, etc. Nel corso della tarda mattinata ho potuto seguire alcuni di questi esami effettuati dal dott. Paolo Angelino (nella foto) e dalla dott.ssa Elisa Favro, coadiuvati da una infermiera e da una Oss, come ad esempio una ecocardiografia in un paziente ricoverato in neurologia affetto da ischemia cerebrale con emiparesi destra. «L’esame – spiega Angelino – serve per verificare che la patologia neurologica non abbia interessato l’area cardiaca. L’esame, che é durato circa 15 minuti, e che è stato richiesto dal neurologo di reparto, ha confermato non solo l’appropriatezza dello stesso ma anche il non interessamento dell’area cardiaca del paziente». Verso le 12,5o la dott.ssa Favro ha trattato un altro paziente (giovane soggetto a dialisi e affetto da obesità) con esame ecocardiografico, al quale non sono state rilevate particolari anomalie. La sinergia di uno staff di cardiologi ambulatoriali é rappresentata dai dott. Paolo Angelino, Massimo Hartwig (responsabile dell’ambulatorio di ecocardiografia), Loredana Mainardi e Paolo Giay Pron; e dai medici di “supporto” territoriali Elisa Favro, Marzia Casetta, Raffaella Lusardi. «Le attività relative al 2014 – snocciola il clinico Angelino – riguardano le visite (3.500), esami ecocardiografici (5.000) e le cosiddette prove da sforzo (1.400); esami ecotransesofagei (200), ecostress (220) ed ecodoppler delle carotidi (800). Inoltre, l’attività ambulatoriale comprende il controllo delle aritmie, il controllo dei pacemaker impiantati (6.000) dei quali se ne impiantano circa 200 all’anno; il controllo “remoto” dei defibrillatori impiantabili sottocute, e le ablazioni di aritmie: tachicardia da rientro e flutter atriale». Una mole di lavoro non solo rappresentata da numeri, ma anche dalla appropriatezza e dalla tempestività grazie alle quali si hanno le risposte migliori.

Verso le 14,25 il dott. Angelino mi accompagna in Pronto Soccorso dove alcuni pazienti stazionano in corridoio, appena giunti, mentre altri sono nei diversi ambulatori in corso di visita dopo l’accertamento del triage. Mi soffermo in uno di questi dove è presente il dott. Giuseppe Lupo che sta visitando una donna di 95 anni affetta da dispena, edemi agli arti inferiori e scompenso cardiaco; viene subito cateterizzata per ridurre l’edema e sottoposta a prelievi ematici per la valutazione di alcuni parametri. Sempre in sinergia con uno o più infermieri e un Oss l’attività ambulatoriale prosegue incessantemente con altre visite. Anche la successiva paziente è una donna anziana accompagnata da un familiare, che presenta dolore toracico e difficoltà respiratorie. Il medico la visita attentamente e sospetta una embolia polmonare e una insufficienza renale, pertanto prescrive una TAC con mezzo di contrasto (in gergo angiotac); ma la paziente non è propensa a sottoporsi a questo esame che ritiene essere eccessivamente invasivo… per la sua età; tuttavia il medico prescrive esami ematici per il controllo di alcuni valori ed una ecografia al torace. Poco dopo conferma l’embolia polmonare, prescrive terapia diuretica e il ricovero in reparto. Alle 15,30 una 80enne, proveniente da una casa di riposo, viene visitata in quanto affetta da gravi disturbi neurologici che il medico rileva essere affetta da malattia di Parkinson, idrocefalo e decadimento cognitivo e, oltre ad esami di routine, ne prescrive l’immediato ricovero. Nel frattempo avviene il cambio turno e al dott. Lupo subentra il dott. Roberto Denaro È un pomeriggio intenso per la continua presenza di pazienti, in prevalenza anziani, come una donna quasi ottantenne affetta da leucemia mieloide cronica e ipertesa che, oltre alla visita di accertamento, viene sottoposta a prelievi ematici ed esami vari; ed ancora una donna di 84 anni che in sede di triage ha dichiarato di aver avuto una notevole alterazione della pressione arteriosa, per cui viene subito sottoposta a prelievi ematici e ad un ecocardiogramma e, in attesa degli esiti, resta sulla barella nel corridoio del P.S. Un’altra paziente, 90enne, viene fatta entrare in ambulatorio e, visitandola, il medico le riscontra un respiro irregolare per una presunta cardiopatia ischemica, e quindi subito sottoposta agli accertamenti del caso. Sono le 17,30 e il flusso in P.S. continua senza sosta: nella sala d’attesa altri pazienti, anziani e non, attendono la valutazione del triage e di sottoporsi ad eventuale visita specialistica, in un clima di relativa calma in presenza di un’atmosfera accettabile dove il conforto dell’accoglienza è palese, e al tempo stesso non privo di quell’ansia che coinvolge sia i pazienti soggetti ad attendere che gli operatori sanitari di fronte ad una “routine” che sembra non aver mai fine… Sono le 18,15 quando mi congedo da tutti loro dopo aver compreso che l’attività medica e sanitaria di questo ospedale sia in P.S. che in Cardiologia, non è solo una mera routine ma è soprattutto dedizione al paziente, confortato dalla appropriatezza delle prestazioni (espresse in tempi ragionevoli) e dalla eccellenza delle stesse, che fanno di questo ospedale un significativo punto di riferimento per la popolazione dell’Asl TO/3.

Intervista al dottor Ferdinando Varbella, direttore della S. C. di Cardiologia ed Emodinamica dell’ospedale di Rivoli

Dottor Varbella, da quando è operativa la Struttura Complessa che lei dirige?

“Ufficialmente dal 1996, allora diretta e fondata dalla dottoressa Maria Rosa Conte. L’anno dopo è stato attivato il Servizio di Emodinamica che ora personalmente dirigo unitamente al Divisione di Cardiologia”

Qual è l’organico che fa parte del suo Servizio?

“Una guardia medica attiva H24 per il reparto e il P.S., ed è disponibile una doppia reperibilità sia per il reparto che per il Servizio di Emodinamica. Complessivamente l’équipe é di 15 operatori sanitari di cui 3 per l’Emodinamica e 12 per il reparto che coprono anche l’attività degli ambulatori, garantendo nel contempo anche la successione dei turni di guardia, mentre 22 sono gli infermieri”

Quanti i posti letto?

“Sono 24 suddivisi in 6 per la terapia intensiva, 4 per la terapia semintensiva (che costituiscono l’Unità Coronarica), e 14 per la degenza suddivisi in 7 stanze a 2 posti letto ciascuna con servizi”

Quanti, invece, i giorni di degenza media?

“Nella nostra Divisione la degenza è molto breve in quanto è inferiore ai 3 giorni contro una “attesa” regionale di 5 giorni. Abbiamo tuttavia la necessità di ricoverare molti pazienti in quanto al nostro P.S. afferiscono circa 90 mila passaggi all’anno, di cui 60 mila dal DEA e 30 mila che in prima istanza afferiscono ai Centri satellite (ospedali di Susa, Venaria e Giaveno) successivamente a noi per problemi solitamente di una certa gravità. In un anno i ricoveri nella nostra Divisione sono circa 2.000 di cui 1.000 per trattamenti sulle coronarie, 300 per l’impianto di pacemaker e 300 per trattamenti dell’IMA”

Quali patologie vengono trattate quotidianamente? E quale l’età media dei pazienti?

“Prevalentemente l’infarto del miocardio acuto e l’infarto “minore” che non richiedono un trattamento immediato; patologie del difetto aritmico che necessitano di un impianto di pacemaker o di un defibrillatore, od ancora di una ablazione transcatetere delle cavità di destra. L’età media dei pazienti che afferiscono a noi è di circa 70 anni ”

Tra le patologie cardiache vengono individuati anche tumori rari?

“Anche se il cuore non è sede frequente di tumori, che comunque possono essere benigni (come i mixomi) si riscontrano non più di 2-3 casi all’anno, ma si hanno sovente interessamenti secondari nel cuore da tumori sistemici (ossia di altri organi), che coinvolgono il muscolo cardiaco sotto forma di versamento pericardico, per il quale si interviene con la pericardiocentesi. Di questi casi se ne verificano 4-5 al mese”

Nella vostra attività quali eventuali criticità sono da rilevare?

“Mentre ritengo sufficienti gli spazi dedicati ai 24 posti letto rilevo la carenza soprattutto di spazi cosiddetti relazionali, ossia di comunicazione medico-paziente-familiare, come anche la disponibilità di una stanza soggiorno. Sarebbe inoltre necessario un’altra sala di Emodinamica per meglio rispondere ad una casistica di 1.000 interventi all’anno. Oggi le moderne sale di Emodinamica hanno due apparecchiature in grado di operare simultaneamente”

E per quanto riguarda le liste di attesa?

“Relativamente al ricovero non abbiamo liste di attesa, anche perché la maggior parte dei nostri pazienti proviene dal P.S., e i casi di infarto acuto vengono trattati entro le 24 ore. Per i pazienti prenotati per essere sottoposti a procedure elettive la lista di attesa può variare tra i 1o e i 15 giorni, mentre la criticità in questo ambito riguarda le prestazioni ambulatoriali la cui copertura territoriale è decisamente ampia, e la maggior parte dei pazienti tende a rivolgersi alla nostra Struttura ospedaliera piuttosto che sul territorio”

La foto dell’ospedale è tratta dal sito www.lunanuova.it, mentre quelle dei medici dal sito dell’Asl (www.aslto3.piemonte.it)